２nd-Opinion受付 ： 2nd-opinion申込  
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下記のフォームにお問い合せ内容をご記入をお願い致します。
※どこの病院なら治療可能かというご質問にはお答えできません
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相談者氏名 氏名  *
患者との続柄  *
電話番号  *
FAX番号
相談者住所 * 都道府県
患者氏名 氏名  *
住所 * 都道府県
性別 * 男性
女性
患者データ１ 年齢  *
身長
体重
病名(原発部位)  *
組織型(扁平上皮癌、腺癌等）
進行度(病期、転移の有無）
腫瘍マーカー
手術歴
抗癌剤治療歴
放射線治療歴
その他
相談内容１(詳しくご記入ください） *
相談内容２(詳しくご記入ください）
回答範囲についての希望(重複可） 日本国内で保険認可
日本国内で適応外使用
海外で認可、又は認可見込み
海外で第２相以降の臨床試験(但し入手可能なものに限る）
費用負担について 保険内のみ
自己負担も考えている
※上記質問で「自己負担も考えている」とお答えの方へ
１ヶ月当りの費用負担可能な範囲は？
（３ヶ月１クールを目処にお答えください）
直接面談してセカンドオピニオンを希望しますか？
 はい
いいえ
メールアドレス*
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また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。

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